Ankieta wstępna przed kwalifikacją do terapii CPAP Dane pacjenta Imię i nazwisko * Data urodzenia * Choroby przewlekłe Proszę zaznaczyć choroby, które u Pana/Pani występują: Nadciśnienie tętniczeCukrzycaChoroba wieńcowaMigotanie przedsionkówNiewydolność sercaAstmaPOChPChoroby tarczycyDepresjaPrzebyty udar mózguBrak chorób przewlekłych Inne choroby przewlekłe Przyjmowane leki Jakie leki przyjmuje Pan/Pani na stałe? Objawy związane z bezdechem sennym Proszę zaznaczyć objawy, które występują obecnie: Głośne chrapaniePrzerwy w oddychaniu zauważone przez bliskichSenność w ciągu dniaPoranne bóle głowySuchość w ustach po przebudzeniuCzęste wybudzenia w nocyProblemy z koncentracjąOddawanie moczu w ciągu nocyBrak powyższych objawów Skala Senności Epwortha (ESS) Jak odpowiadać? 0 = nigdy 1 = małe prawdopodobieństwo 2 = umiarkowane prawdopodobieństwo 3 = duże prawdopodobieństwo Jak duże jest prawdopodobieństwo, że zaśnie Pan/Pani lub zdrzemnie się w poniższych sytuacjach? 1. Siedząc i czytając 0123 2. Oglądając telewizję 0123 3. Siedząc bezczynnie w miejscu publicznym (np. kino, teatr, zebranie) 0123 4. Jako pasażer samochodu podczas godzinnej jazdy bez przerwy 0123 5. Leżąc po południu, gdy okoliczności pozwalają na odpoczynek 0123 6. Siedząc i rozmawiając z kimś 0123 7. Siedząc spokojnie po obiedzie bez alkoholu 0123 8. Podczas postoju w korku jako kierowca samochodu przez kilka minut 0123 Dodatkowe informacje Uwaga: Wypełnienie ankiety nie jest równoznaczne z wystawieniem zlecenia. Decyzję o kwalifikacji do leczenia i wystawieniu zlecenia podejmuje lekarz po analizie dokumentacji medycznej. Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą i przekazuję je w celu przeprowadzenia kwalifikacji do leczenia terapią CPAP.
